——产后出血——

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2011-5-12 阅读

【概述】
胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。产后出血hi分娩期的严重并发症,居我国目前孕产妇死亡原因的首位,其发生率占分娩总数的2%—3%。产后出血的预后随流血量、失血速度及产妇体质不同而异。若短时间内大量失血可迅速发生失血性休克,严重者危机产妇生命,休克时间过长可引起脑垂体缺血性坏死,激发严重的脑垂体功能减退。

【诊断】
(一) 症状
各种原因所致的产后出血共同的临床表现是阴道出血过多,严重时导致低血容量性休克。不同原因所致的产后出血其临床特点各异。
1、 子宫收缩乏力  90%的产后出血由此引起,阴道出血多发生于胎盘娩出后2小时内。出血呈陈发性,色暗,有凝血块。腹部检查发现宫底升高、质地软、呈袋状,轮廓不清。按摩子宫或应用宫缩剂后子宫变硬。阴道出血停止或减少。
2、 胎盘因素  出血量较多且色暗,子宫收缩尚好。胎盘免除后10分钟内发生的出血常由胎盘部分剥离、植入或剥离后滞留引起,完全性胎盘粘连及植入往往无阴道出血,胎盘胎膜残留引起的留学发生于胎盘娩出后,是导致产后2小时以后发生阴道出血的主要原因之一。
3、 软产道裂伤  出血在胎儿免除后立即发生,呈鲜红色,敬爱奶茶发现子宫收缩良好,在软产道的某个部位发生裂伤,常见于会阴、阴道及宫颈。会阴裂伤分为4度:Ⅰ度是指仅累及会阴体肌层及阴道口粘膜的裂伤,一般出血不多;Ⅱ度是指深达会阴体肌层,并累及阴道阴道后壁粘膜的裂伤,甚至沿阴道后壁两侧沟向上延伸,出血较多;Ⅲ度是指累及肛门外扩括约肌的裂伤;Ⅳ度是指直肠阴道膈、直肠壁及粘膜的裂伤,Ⅲ度和Ⅳ度裂伤虽较严重,但出血可能不多。宫颈裂伤较常见,初产妇以宫颈3:00及9:00处多见,长度一般不超过1cm,通常无活动性出血。宫颈裂伤累及阴道穹窿或子宫体时,出血可较多。
4、 凝血功能异常  表现为持续性阴道出血,血液不凝固,止血困难,全身多部位出血。在妊娠期或分娩期多合并可引起凝血功能障碍的内外科疾病或产科并发症。

(二) 体征
1、 血压、脉搏  严重失血时可出现休克症状,血压下降、脉搏增快,对妊高症应注意患者原有高血压的变化。
2、 腹部检查  通过检查宫底高度来了解子宫收缩情况。
3、 阴道探查  了解有无宫颈、阴道裂伤。
4、 宫腔探查  若已除外宫颈、阴道裂伤、应行宫腔探查以除外胎盘和(或)胎膜残留。{NextPage}(三) 检查
1、 血常规检查  了解诶现时的血红蛋白、血细胞比容水平,以判断产后出血量,同时测定血小板数量,除外因血小板减少引起的出血。
2、 凝血功能检测  检查凝血酶原时间,部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物(FDP)、D-二聚体,了解是否存在凝血功能障碍。
3、 超声检查  通过超声检查,可以了解宫腔内是否有胎盘和(或)胎膜残留,以及是否有积血、积血的量。

(四) 诊断要点
1、 产后阴道大量的出血,可用弯盘测量,如达到500ml即可诊断。
2、 产妇有休克表现。
3、 应仔细检查子宫收缩情况,软产道有无损伤,胎盘剥离是否完整,有无凝血功能障碍发生。
4、 要认清是哪一类的产后出血。

(五) 鉴别诊断
    主要是导致产后出血中原因间的鉴别,有时为单一因素导致,有时为几个因素共存。个单一因素所致的产后出血有其各自的特点:子宫收缩乏力检查宫底较高,子宫松软甚至子宫轮廓不清,按摩推宫底有大量血液或血块自阴道涌出;软产道撕裂伤出血则多见为子宫大量出血或少量持续不断的出血,血色鲜艳且量多,血液能自凝,凝血功能障碍出血特点,血液不凝且不易止血。也有宫缩乏力、产道裂伤或胎盘因素共同存在,所以应准确判断,以做出及时合理的处理。

【治疗】
1、 宫缩乏力  原则是加强子宫收缩,迅速止血,防治休克及感染。方法有:
(1) 宫缩剂应用:肌内注射或静脉缓慢推注缩宫素10U(加入10%葡萄糖液20ml内),继之肌内注射或静脉推注麦角新碱0.2mg(有心血管病者慎用)。然后用缩宫素10-30U加入10%葡萄糖液500ml内静脉滴注,以维持子宫处于良好的收缩状态。也可经腹壁至子宫肌内或宫颈直接注射宫缩剂。前列腺素有较强的子宫收缩作用,用前列腺素F2a 0.5~1mg经腹壁注射于子宫肌内,效果快。
(2) 按摩子宫:两种方法,一是经腹壁按摩子宫法,一手置于宫底部,拇指在前壁,余四指在后壁,做均匀有节奏的按摩宫底;另一种是经阴道、腹壁按摩法,一手握拳置于阴道穹前部,顶住子宫壁,另一手经腹壁按压子宫后壁,两手相对紧压子宫并做按摩。
(3) 填塞宫腔:将消毒长纱布条塞满宫腔不留空隙并塞紧,所起作用是刺激子宫收缩压迫血窦达到止血。注意放取纱条前后均要用宫缩剂,纱条要塞满宫腔,尾端露出宫口外,便于24小时候后取出。操作要轻,防治子宫穿孔,注意抗感染。
(4) 结扎子宫动脉或髂内动脉:以上方法无效可经阴道双侧子宫动脉上行支结扎或开赴结扎。仍无效,行两侧髂内动脉结扎,此举措有利于保留子宫,保留生育能力。
(5) 子宫切除:以上方法仍无效,行子宫次全切术,以免贻误抢救时机。
2、 软产道损伤  原则是及时、准确、有效缝合裂伤。充分暴露手术野,根据软产道损伤部位,注意解剖位置对齐,不留死腔,止血要彻底。第一缝针应从裂口顶端稍上方开始。阴道后壁或会阴缝合时,缝针勿穿过直肠粘膜,缝合结束常规做肛门指检。宫颈缝合最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止,以防日后宫颈口狭窄。
3、 胎盘因素  关键是根据不同原因。尽早采取相应方法去除胎盘因素而止血。处理前均排空膀胱。胎盘剥离而滞留者,按摩子宫刺激收缩并轻推子宫底,嘱产妇用力屏气,另一手轻牵脐带使胎盘胎膜娩出。胎盘胎膜粘连、剥离不全者,可用大号刮匙刮取,确诊胎盘植入者,施行子宫次全切除。胎盘嵌顿可肌内注射阿托平0.5mg或1‰肾上腺素1ml可松解狭窄环,如无效则使用乙醚麻醉,狭窄环分解后手入宫腔,取出胎盘。
4、 凝血功能障碍  妊娠早期,在内科医师协助下尽早行人工流产术,妊娠中、晚期,配合内科医师积极治疗。分娩期,在针对病因治疗的同时,改善凝血机制,输新鲜血积极准备抢救工作。

 

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